РАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 
В УСЛОВИЯХ МЕСТНОГО САНАТОРИЯ – РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА

Губина Н.Б., Терентьева Г.В.

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения 
«Детский санаторий – Реабилитационный центр «Детские Дюны»

Изучение здоровья детей г. Санкт-Петербурга свидетельствует о стойкой тенденции роста общей заболеваемости, снижении адаптационных возможностей, что показывает необходимость совершенствования реабилитационной помощи.

Чрезвычайно актуальным являются исследования по разработке программ мониторинга общего состояния здоровья современных детей. 

Эффективность комплексной реабилитации находится в прямой зависимости от полноты оценки общего состояния здоровья ребенка. СПб ГБУЗ «Детский санаторий  РЦ «Детские Дюны» находится на бюджетном финансировании, средний срок пребывания в осенне-зимний период 38 дней, в летний – 26 дней. Санаторий является специализированным по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов. В то же время следует отметить, что в последние годы около 11% детей поступают не по профилю, и 100% детей имеют сопутствующие заболевания, хронические очаги инфекции (16% детей +1 сопутствующее заболевание, 34,8% +2 сопутствующих заболевания, 49,2% +3 и более сопутствующих заболеваний). В нашем учреждении был разработан и внедрен рациональный алгоритм обследования детей для оценки состояния здоровья, как интегральной величины. Задачами углубленного обследования являлись: многомерность оценки (физическая, психическая, социальная составляющая); интегративность оценки (определение не только отдельных дифференцированных показателей нарушения здоровья, а ассоциированных, показывающих статусные изменения); профилактика (определение изменения статуса здоровья на донозологическом уровне).

Алгоритм включал в себя: оценку факторов риска; неспецифические проявления изменений статуса здоровья; оценку физического развития; функциональные пробы; анализы крови, мочи, кала; данные инструментального обследования; осмотр врачами-специалистами; оценка психологического статуса; оценка показателей социальной адаптации. 

Оценка факторов риска проводится путем анкетирования и устного опроса родителей. Врачами санатория разработаны специальные анкеты-опросники, которые заполняют родители. Проведение обследования по выявлению факторов риска способствует определению наличия действующих негативных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья и снижающих эффективность реабилитации. Определяются так называемые «управляемые» факторы риска для дальнейшего выбора здоровье сберегающих технологий по направлениям первичной и вторичной профилактики. 

У детей всех возрастов биосоциальные факторы риска (патология перинатального периода и акушерского анамнеза) имелись у 25 %, биологические факторы риска (наследственность) – у 16%.  Социальные факторы (неполная семья, разводы) в возрасте 4–6 лет у 10%, в других возрастных группах у 35%. Установлена негативная тенденция увеличения показателей фактора риска «образ жизни» с возрастом: у детей 4–6 лет – 52%, у детей 10–15 лет – 98%. Установлена статистическая зависимость результатов реабилитации от наличия факторов риска образа жизни. Так в группе с 2-мя факторами риска образа жизни наблюдался 71% детей с функциональными состояниями, с 7-ю факторами только 44% детей. Является доказанным, что при наличии множественных факторов риска по образу жизни результат оздоровительных характеристик зависит от срока пребывания, короткие сроки имеют меньшую эффективность. 

Если в анамнезе выявляются семейные риски по гипертонической болезни, ранним инсультам, инфарктам, атеросклерозу, ранним внезапным смертям в семье, метаболическому синдрому и др., то такие дети включаются в группу риска по артериальной гипертензии с дополнительным лабораторным обследованием и обоснованием специальной реабилитационной программы. 

Введен термин «медицинские риски», который учитывает уровень обследования детей при поступлении в санаторий. Установлено отсутствие обследования по основному диагнозу у 19,6% детей, что затрудняет назначение природных физических факторов и мешает выполнению полной программы реабилитации. Таким образом, определение рисков является важной характеристикой для определения дифференцированных сроков реабилитации. 

В алгоритм обследования детей включен показатель «неспецифические проявления изменения состояния здоровья», который способствует оценке всего статуса здоровья и измеряется в электронном виде в баллах.  Его составляющие: субъективные проявления (слабость, вялость, утомляемость, боли в животе); неврологические проявления (плохое настроение, раздражительность, головные боли, нарушение сна); вегетативные проявления (нарушение стула, боли в области сердца, ощущение сердцебиения). 

Обязательным является обследование физического состояния. Антропометрия свидетельствует о том, что в среднем избыточный вес и ожирение по возрастам 4-6 лет – 7,7%, 10-15 лет – 15%. Индекс массы тела ниже нормы во всех возрастных группах у детей от 5% до 8%. Детям с ожирением проводится биоимпедансометрия. При проведении силовых проб только 40% детей дают результаты, соответствующие норме, что свидетельствует о гиподинамии и обязывает включать в программу реабилитации не только занятия лечебной физкультуры, а рациональный двигательный режим в течение всего дня (утренняя гигиеническая гимнастика, физкультминутки на уроках, дыхательная гимнастика во время прогулок, терренкуры, дозированная ходьба, спортивные игры). 

Кроме клинического и биохимического (клинический анализ крови, АЛТ, анализ мочи и кала) минимума по показаниям в лаборатории у детей определяется уровень глюкозы в крови, общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности.

ЭКГ проводится всем детям независимо от диагноза поступления и возраста, у 57,2% детей выявляются изменения на электрокардиограмме. Это свидетельствует о снижении адаптационно приспособительных реакций организма, так как сердечно-сосудистая система играет роль индикатора адаптационно-приспособительных реакций организма. После реабилитационной программы при повторном обследовании у 58% детей отмечается положительная динамика ЭКГ, что связанно с нормализацией вегетативной регуляции сердечного ритма после проведения именно комплексного воздействия.

Последние годы по показаниям (при различных шумах в сердце) проводится ультразвуковая диагностика сердца. Среди обследованных у 5% впервые выявлены пороки сердца (двухстворчатый аортальный клапан, вторичный дефект межпредсердной перегородки и др.). Среди выявленных изменений преобладают малые аномалии развития сердца, которые часто являются проявлением синдрома соединительно-тканной дисплазии.

Многие дети с МАРС требуют диспансерного наблюдения, так как возможно развитие в перспективе разнообразных осложнений (нарушение ритма сердца, синдром внезапной смерти и т.д.).

Проводится эндоскопическое исследование пищевода желудка, и 12-персной кишки, что является объективным критерием оценки состояния данных органов. За последний год из 165 обследованных выявлено 6,6% эрозивно-язвенных поражений, у 51,4% другие изменения. По показаниям у 10% детей применяется хелик-тест, который является положительным в 58% случаев и свидетельствует о заражении Hp-инфекцией. По результатам данного обследования назначается специфическое лечение или проводится оценка эффективности лечения.

В отделении психотерапии диагностика проводится клиническим методом и с помощью психологических методик обследования. В настоящее время используется более 50 методов психологического обследования. Для проведения психологического тестирования и обработки результатов ряда тестов используются компьютерные технологии. 

С целью уточнения сопутствующих заболеваний в учреждении возможны консультации: дерматолога, эндокринолога, невролога, детского гинеколога, стоматолога, отоларинголога. 
Педагогами проводится оценка уровня социальной адаптации в баллах, где оценивается эмоциональное состояние, взаимоотношения со взрослыми, сверстниками, характеристика мотивации учебной и игровой деятельности, уровень самообслуживания. 

Результаты полного обследования оформляются лечащим врачом в диагностической сводке. Для каждого ребенка составляется индивидуальная программа комплексной реабилитации, кроме основного заболевания проводится санация хронических очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний.

При выписке имеется возможность объективно оценить в динамике показатели, свидетельствующие об улучшении общего статуса здоровья, так и по нозологическим единицам. Оценка эффективности проводится в баллах в электронном виде.

Выводы: 
Данный алгоритм обследования на конечном этапе реабилитации, каким является местный детский санаторий – реабилитационный центр и при сегодняшнем состоянии организации педиатрической помощи, является наиболее обоснованным и следует принципам социальной педиатрии (лечить не болезнь, а больного); 

При разработке медико-экономических стандартов по реабилитации необходимо учесть обязательность интегративного подхода;

При разработке для местных детских санаториев – реабилитационных центров нормативных баз по штатному расписанию, комплектованию медицинским оборудованием, обеспечению психологической и социальной (педагогической с обучением) реабилитацией необходимо учитывать обязательность комплексного воздействия.